【従事者】５　認定特定行為業務従事者認定証の氏名・住所の変更

従事者の氏名・住所が変更された際は、下記のとおり申請をお願いします。

１　必要書類

※押印は不要です。

	氏名変更の場合	住所変更の場合
1	（様式7）認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（ワード：20KB）	（様式7）認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（ワード：20KB）
2	認定特定行為業務従事者認定証（原本）	認定特定行為業務従事者認定証（写し）
3※	氏名が変わったことがわかる書類（例：戸籍抄本）	住所が変わったことがわかる書類（例：住民票の原本（マイナンバー記載なし・発行日から3ヶ月以内のもの）
4	返信用封筒（宛先を記載し、必要分の切手を貼付）	返信用封筒（宛先を記載し、必要分の切手を貼付）

※　ただし、新旧の変更がわかる記載がある運転免許証のコピーも可

（参考）返信用封筒に貼り付ける切手の料金
※申請書類、封筒の材質により多少誤差が生じますので料金不足のないようご注意ください。

申請人数（人）	切手料金
1～8人(50g以内)	定形110円／定形外140円
9～（100g以内）	定形外180円

〒650-8567（住所記載不要）

区分	申請先（宛名）
高齢者施設・高齢者居宅介護関係	高齢政策課介護基盤整備班高年施設担当　認定証交付・事業者登録担当
居宅介護、重度訪問介護、障害者児入所施設、生活介護、障害児通所支援、特別支援学校関係	ユニバーサル推進課障害福祉基盤整備班　認定証交付・事業者登録担当