様式第１号（第３条関係）

補 助 金 交 付 申 請 書
 
　　年　　月　　日 

　兵庫県東播磨県民局長　様

						　　　住　　所(〒　　)　　　　　　　　　　
						　　　団 体 名　　　　　　　　　　　　　　
						　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　（　　　）　　　－　　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

令和８年度において、東播磨ものづくり企業魅力PR・販路開拓支援事業を下記のとおり実施したいので、補助金　　　　　　　　　円を交付願いたく令和８年度東播磨県民局地域躍動推進事業補助金交付要綱第３条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の内容及び経費区分（別記）※収支予算書を省略する場合は、（　）内には代替する書類の名称を記載する。

２　事業の着手予定年月日		　　年　　月　　日
　　事業の完了予定年月日		　　年　　月　　日

３　添付書類

別　記

収　支　予　算　書

１　収入の部
科　　　　目	予　　算　　額	摘　　　　　要	
	                  円		

			
計			

２　支出の部
科　　　　目	予　　算　　額	摘　　　　　要	
	                  円		

			

			
			
計			
（注）収支の計は、それぞれ一致する。

様式第１号の２（第３条関係）
誓　約　書

補助金交付申請にあたり、下記のとおり誓約します。
なお、誓約事項に関し、県が行う一切の措置に異議なく同意します。

記

（国及び地方公共団体を除く交付申請者を対象とする誓約事項）
１　暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号。以下「条例」という。）を遵守し、暴力団排除に協力することについて
(1) 条例第２条第１号に規定する暴力団又は同条第３号に規定する暴力団員に該当しないこと。
(2) 暴力団排除条例施行規則（平成23年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条各号に掲げる者に該当しないこと。
(3) 間接補助事業を行う場合にあっては、上記(1)又は(2)に該当する者に対して間接補助金を交付しないこと。また、業務の一部を第三者に行わせようとする場合にあっては、上記(1)又は(2)に該当する者をその受託者としないこと。
(4) 県民局長が、上記(1)又は(2)を確認するため、必要な事項を兵庫県警察本部長に照会すること、及び当該照会に係る回答の内容を他の補助事業における暴力団等を排除するための措置を講ずるために利用し、又は兵庫県公営企業管理者及び兵庫県病院事業管理者に提供することについて、異議を述べないこと。

（すべての交付申請者を対象とする誓約事項）
２　補助金申請時の留意事項について
(1) 令和８年度東播磨県民局地域躍動推進事業補助金交付要綱第15条に基づき県が行う一切の措置について、異議を述べないこと。

第15条  県民局長は、補助事業者又は間接補助事業者が、次の各号のいずれかに該当すると認めたときは、当該交付決定の全部又は一部を取り消すことができる。
(1)　法令並びにこの要綱及び当該補助事業に係る要綱、要領その他の規程の規定に違反したとき。
(2)　補助金又は間接補助金を補助事業又は間接補助事業以外の用途に使用したとき。
(3)　交付決定の内容及びこれに付した条件に違反したとき。
(4)　偽りその他不正な手段により補助金又は間接補助金の交付を受けたとき。
(5)　暴力団等であるとき。
２  県民局長は、前項の取消しを決定した場合には、その旨を補助金交付決定取消通知書（様式第11号）により当該補助事業者に通知するものとする。
３  県民局長は、第１項の取消しを決定した場合には、その旨及びその取消事由、その取消しに係る補助事業者又は間接補助事業者の名称その他県民局長が必要と認める事項を公表することができる。
４　前項の規定による公表は、その取消事由が悪質かつ重大である場合その他の県民局長が必要と認める場合に行うものとする。

(2) 地方自治法第221条第２項に基づき県が行う一切の措置について、異議を述べないこと。

第221条 2  普通地方公共団体の長は、予算の執行の適正を期するため、工事の請負契約者、物品の納入者、補助金、交付金、貸付金等の交付若しくは貸付けを受けた者（補助金、交付金、貸付金等の終局の受領者を含む。）又は調査、試験、研究等の委託を受けた者に対して、その状況を調査し、又は報告を徴することができる。

　　  年　　月　　日

　　　兵庫県東播磨県民局長　　様　　　
                                　　　　      住    所
                              　　　　　      団 体 名
                                              代表者名
                                              電　　話　（　　　）　　－ 　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール